3 belangrijke inzichten uit de dagelijkse hematologische praktijk Nieuwsblog
  1. 3 belangrijke inzichten uit de dagelijkse hematologische praktijk
  • Auteur(s):
Nu beoordelen:

PHAROS data levert nieuwe inzichten op

Sinds 2008 verzamelt PHAROS gegevens over de incidentie, diagnostiek, behandeling en uitkomsten van hematologische aandoening in Nederland. Dit levert belangrijke inzichten op in de dagelijkse hemato-oncologische praktijk. Zo blijken ziekenhuizen die veel CML-patiënten behandelen de ziekte ook beter te monitoren, hetgeen gepaard gaat met een trend tot een betere overleving.

De dagelijkse praktijk en studie uitkomsten komen niet altijd overeen

Dr. P.E. Westerweel, internist-hematoloog

‘Om kennis op te doen over een bepaalde ziekte en om nieuwe vormen van behandeling te testen, zijn wetenschappelijke studies natuurlijk onontbeerlijk’, vertelt dr. Peter Westerweel, internist-hematoloog in het Albert Schweitzer Ziekenhuis te Dordrecht. ‘Door de strakke opzet van de studies en de strikte uitvoering ervan laten de uitkomsten vaak weinig ruimte tot twijfel. Bijvoorbeeld of behandeling A leidt tot een betere overleving of minder bijwerkingen dan behandeling B. Aan de andere kant vormt de strakke opzet van de wetenschappelijke studies ook een nadeel. Bij bijna alle studies geldt dat er alleen patiënten mogen meedoen die voldoen aan een lange reeks van criteria. Bovendien worden deze patiënten meestal zeer goed begeleid en gevolgd. In de dagelijkse praktijk hebben we echter te maken met patiënten die niet voldoen aan al die criteria. Zo hebben veel patiënten naast CML ook andere aandoeningen of zijn ze veel ouder dan de patiënten in de studie. En het is doorgaans ook niet mogelijk de patiënten zo intensief te begeleiden als in de wetenschappelijke studies. Dat maakt dat behandeling A in de dagelijkse praktijk wel eens een andere uitkomst kan hebben dan in de studie.’ Om meer inzicht te krijgen in de dagelijkse hematologische praktijk in Nederland is in 2008 PHAROS opgezet, voluit Population based HAematological Registry for Observational Studies. ‘PHAROS is een uitbreiding van de gegevensverzameling zoals die al plaatsvond vanuit het IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland)’, legt Westerweel uit, die zelf betrokken is bij de analyses van de PHAROS- gegevens over CML-patiënten. ‘De bedoeling van PHAROS is om bij patiënten met de meest belangrijke hematologische kwaadaardige ziekte meer dan de standaard IKNL-gegevens te verzamelen over de behandelingen en de resultaten daarvan. Vanaf het moment van diagnose tot aan het moment van overlijden. Dit gebeurt in de deelnemende ziekenhuizen op basis van een strikte set van criteria, zodat van alle patiënten dezelfde gegevens beschikbaar komen. Op basis daarvan kunnen we ook ziekenhuizen met elkaar vergelijken.’

Regelmatig PCR-test uitvoeren

Dat laatste levert soms interessante inzichten op, blijkt uit de analyses die arts-onderzoeker Inge Geelen (Albert Schweitzer Ziekenhuis) uitvoerde onder supervisie van Westerweel. ‘Bij CML is het belangrijk de respons op de behandeling nauwkeurig te volgen’, legt Westerweel uit. ‘Dat gebeurt aan de hand van het meten van de moleculaire respons. Daarbij meet je met een PCR-test de hoeveelheid bcr-abl in het bloed. Om na te gaan of de patiënt nog steeds goed reageert, moet je regelmatig zo’n PCR-test uitvoeren. In de behandelrichtlijnen staat precies beschreven hoe en wanneer de test moet worden uitgevoerd en onder welke waarde de uikomst moet blijven. Zodra de uitkomst van de test boven die waarde uitkomt, is het tijd om over te stappen naar een ander geneesmiddel.’

Niet overal wordt vaak genoeg gemonitord

CML is met ca 170 nieuwe patiënten per jaar in Nederland een relatief zeldzame aandoening. Westerweel: ‘Alles bij elkaar zijn er in Nederland zo’n 70 ziekenhuizen die zich bezig houden met de behandeling van CML. Sommige ziekenhuizen behandelen relatief veel nieuwe CML-patiënten, andere gemiddeld minder dan 1 per jaar. We hebben aan de hand van de PHAROS-gegevens van bijna 450 CML-patiënten eens gekeken in hoeverre het patiëntenvolume van invloed is op het juist monitoren van de behandeling met de PCR-test. Daaruit bleek dat ziekenhuizen die gemiddeld minder dan één nieuwe patiënt per jaar behandelen hun patiënten slechter volgen dan ziekenhuizen waar jaarlijks gemiddeld 2 of meer nieuwe patiënten worden behandeld. In de laatstgenoemde ziekenhuizen werd bij 85% van de patiënten in het eerste jaar minstens drie maal een PCR-test uitgevoerd, tegenover bij 49% van de patiënten in de ziekenhuizen met minder dan 1 nieuwe patiënt per jaar. Ook de overleving van de patiënten was beter in de ‘hoog-volume’ ziekenhuizen, al was het verschil bij een multivariate analyse niet meer significant. Als je dan bedenkt dat ongeveer de helft van de CML-patiënten in Nederland momenteel in behandeling is in een ziekenhuis met maximaal 2 nieuw gediagnostiseerde CML-patiënten, dan is het zaak dat ook de patiënt zelf staat op een regelmatige monitoring. Het eerste jaar het liefst 4 keer, de jaren daarna minstens 3 keer per jaar.' 

Groot verschil tussen TKI's

De PHAROS-registratie geeft ook interessant inzichten ten aanzien van het effect van de verschillende medicijnen (TKIs) die kunnen worden ingezet bij de behandeling van CML. Westerweel: ‘In wetenschappelijke studies is aangetoond dat de zogeheten tweede generatie TKI’s sneller en beter werken dan de imatinib, de TKI van de eerste generatie. De vraag was of dat in de dagelijkse praktijk ook zo is. Wij vonden dat het verschil tussen de eerste en tweede generatie TKI's in de dagelijkse praktijk zelfs groter is. Dat heeft er mogelijk mee te maken dat de patiënt in de dagelijkse praktijk er -bijvoorbeeld door meerdere aandoeningen- gemiddeld wat slechter aan toe is dan de patiënt in de wetenschappelijke studie en dat dit het verschil tussen de eerste en tweede generatie TKI's in de praktijk uitvergroot.’ Daarnaast bleek uit de PHAROS-gegevens dat patiënten die de behandeling starten met een tweedegeneratie TKI sneller een complete cytologische respons bereiken (74% versus 48% na 1 jaar behandelen; 87% versus 76% na 2 jaar behandelen). Ook leidde de behandeling met een tweede generatie TKI minder vaak dan de eerste generatie TKI tot het stoppen met het middel vanwege onverdraagbare bijwerkingen of te weinig effect op de ziekte (26% versus 47%). Toch kunnen hier niet zomaar conclussies aan verbonden worden. Daarvoor moeten studies gedaan worden waarbij medicijnen 1 op 1 met elkaar vergeleken worden onder dezelfde omstandigheden. Daarnaast moet er rekening gehouden worden met o.a. veranderende behandeldoelen en bijwerkingesprofielen. De HOVON142 studie gaat hier heel veel meer duidelijkheid in brengen. CMyLife zal hier ook over berichten.

Routinematig beenmergonderzoek geen toegevoegde waarde

Ten slotte noemt Westerweel nog een derde inzicht over CML dat de PHAROS-registratie tot nu toe heeft opgeleverd. ‘Het effect van de behandeling meten is naast de PCR-test ook met een zogeheten cytogenetische test mogelijk. Daarbij kijk je naar de aanwezigheid van afwijkende chromosomen in de beenmergcellen, in eerste instantie het kenmerkende Philadelphia chromosoom. Voor deze test is een beenmergpunctie nodig. Vaak wordt dit parallel ingezet naast de -veel patiëntvriendelijkere en goedkopere PCR-test. Op basis van de gegevens uit PHAROS hebben we nu kunnen vaststellen dat het routinematig uitvoeren van de cytogenetische test uit beenmerg, geen toegevoegde waarde heeft. De PCR-test met bloed is voldoende om de respons te meten en te volgen. Pas als uit de PCR-test blijkt dat de ziekte terugkeert, is het zinvol om een cytogenetische test uit te voeren. Die geeft dan extra informatie over welke nieuwe chromosomale afwijkingen er eventueel in de kankercellen aanwezig zijn. Dat helpt aansluitend de optimale behandeling vast te stellen.’

Door dr. Peter Westerweel
Internist-hematoloog Albert Schweitzer Ziekenhuis Dordrecht
Dit artikel is afkomstig uit 'Opinions in Hematology'.

Reacties (0)
Reactie plaatsen