Goed meten kan terugkeer ziekte voorkomen Nieuwsblog
  1. Goed meten kan terugkeer ziekte voorkomen
  • Auteur(s):
Nu beoordelen:

Meten moleculaire respons belangrijk om CML-behandeling te volgen

De therapeutische mogelijkheden bij CML zijn het afgelopen decennium sterk toegenomen. Mede dankzij de TKIs blijft de ziekte bij veel patiënten langdurig in remissie. Het is daarbij wel nodig de ziekteactiviteit regelmatig te meten. Een toename van de hoeveelheid BCR-ABL, te meten met een zeer gevoelige PCR-test, verraadt de terugkeer van de ziekte al voordat er klinische symptomen optreden.

Definitie van goed behandelresultaat is gewijzigd

De criteria over wat een goed behandelresultaat is bij CML zijn in de afgelopen decennia aangescherpt. Ooit was het bereiken van een complete hematologische respons reden om te spreken van een geslaagde behandeling. Enige tijd later volgde een complete cytogenetische respons als maat voor succes. En nu is de hematoloog (en de patiënt) pas tevreden als er sprake is van een (langdurige) moleculaire respons. 'Met de moleculaire respons bij CML wordt bedoeld de afname van de hoeveelheid BCR-ABL, het product van het fusiegen bcr-alb op chromosoom 22’, vertelt dr. Bert van der Reijden. Hij is moleculair bioloog in het Radboudumc en voorzitter van MODHEM, het Nederlandse netwerk van laboratoria voor de diagnostiek bij hemato-oncologische aandoeningen.

De hoeveelheid BCR-ABL wordt met de heel nauwkeurige PCR-test in kaart gebracht. Hiervoor is een bloedmonster nodig. Voor 2003 rapporteerde ieder laboratorium de uitslag op zijn een eigen manier. Dat was onhandig aangezien behandelresultaten uit verschillende centra zo niet met elkaar te vergelijken waren. Dat maakte het vervolgens weer lastig om criteria op te stellen die aangeven bij welke afname van BCR-ABL er gesproken kan worden van een succesvolle behandeling. In 2003 is daarom een internationale schaal ontwikkeld. Laboratoria kunnen nu hun eigen resultaten uitdrukken in de waarde volgens deze International Schaal voor BCR-ABL. Op basis van studie-uitkomsten is in de richtlijnen afgesproken dat als de waarde daalt tot 0,1%, dus een duizendvoudige afname van de hoeveelheid BCR-ABL, er sprake is van een major moleculaire respons, kortweg MMR. De grote gevoeligheid waarmee de PCR-test BCR-ABL kan meten, maakt het mogelijk nog lagere hoeveelheden te meten. Een daling tot 0,01% heet een MR4, naar de tienduizendvoudige ofwel log4 afname, en een daling tot 0,001% heet een MR5.’

Terugkeer ziekte zien aankomen en voorkomen

De enorme gevoeligheid van de PCR-test maakt het mogelijk het effect van de behandeling nauwkeurig in kaart te brengen en in de tijd te volgen, legt van der Reijden uit. ‘We beschikken tegenwoordig over medicijnen voor CML waarmee de ziekte bij bijna alle patiënten langdurig in een diepe remissie is te krijgen. Ongeveer 10 procent van de CML-patiënten ontwikkelt echter vroeg of laat resistentie tegen de behandeling. De behandeling werkt dan niet meer zoals voorheen. Het mooie van de moleculaire responsmeting is nu dat je hiermee de terugkeer van de ziekte al kunt zien lang voordat er symptomen optreden. De patiënt zal er lichamelijk niets van merken als hij of zij van een MR5 in een MR4 of MMR komt. Het aantal leukemiecellen is dan nog steeds te laag om problemen te veroorzaken. Maar je kunt die toename wel gebruiken om de therapie al aan te passen. Stap je op het moment van toename van de BCR-ABL waarde over op een ander medicijn, dan is de kans heel groot dat de ziekte weer in een diepe remissie komt.

Regelmatig, dat wil zeggen eens in de 3 maanden, een meting uitvoeren is dus enorm van belang. Zo kan je voorkomen dat je opnieuw ziek wordt als je resistent wordt voor de TKI die je gebruikt. Door regelmatig monitoren kan de dokter goed de vinger aan de pols houden en zo nodig ingrijpen. Het is daarom belangrijk dat iedere patiënt regelmatig wordt gemonitord. Helaas is dat in Nederland nog niet het geval. We proberen onder andere via CMyLife de bewustwording van het belang van regelmatig monitoren te vergroten, zowel bij zorgverleners als bij de patiënten zelf.

Snelheid en diepte van respons

De PCR-meting is echter niet alleen te gebruiken om vast te stellen dat er sprake is van terugkeer van de ziekte. ‘We gebruiken de test natuurlijk in eerste instantie om na te gaan of de ingezette behandeling aanslaat. Hierbij kun je ook kijken naar de snelheid van de respons, dat wil zeggen de daling van de hoeveelheid BCR-ABL in het bloed, en naar de diepte van de respons. Met dat laatste bedoelen we of er sprake is van MMR, MR4 of MR5. Niet alle patiënten reageren even snel en/of even diep op eenzelfde behandeling. Dat heeft onder andere te maken met de precieze afwijking van de leukemiecellen, met onderlinge verschillen tussen patiënten in therapietrouw en met de snelheid waarmee het bloed de medicijnen opneemt. Daarnaast verschillen de diverse medicijnen in de mate en snelheid waarmee zij gemiddeld een respons geven. De TKI's die na imatinib (Glivec) op de markt gekomen zijn, de zogenaamde tweede generatie TKI's, geven bij de meeste patiënten een snellere en diepere respons dan imatinib, de eerste generatie TKI. Toch is er geen hard bewijs dat patiënten met een snellere en/of diepere daling ook een betere overleving hebben. Dat is ook lastig om aan te tonen, want de overleving is al erg goed. Anderzijds lijkt het logisch om te veronderstellen dat iemand die een diepere respons vertoont er ook langer over zal doen voordat de BCR-ABL-waarde weer boven een bepaald punt is gestegen. Overigens lijkt de snelheid van de respons in de toekomst mogelijk wel van belang te gaan worden. Inmiddels zijn er enkele studies uitgevoerd waarbij patiënten die voor langere perioden een MR4 respons hadden hun medicatie mochten stoppen. Een deel van de patiënten lijkt vervolgens zonder medicatie in remissie te blijven. Mocht in de toekomst het stoppen van de behandeling na een bepaalde periode van remissie voor een deel van de patiënten een veilige optie worden, dan maakt de snelheid waarmee je de remissie bereikt natuurlijk uit voor de duur van de behandeling.'

Door dr. Bert van der Reijden
Moleculair Bioloog Radboudumc
Dit artikel is afkomstig uit 'Opinions in Hematology'.

Reacties (0)
Reactie plaatsen